Zamów receptę

PRZYCHODNIA RODZINNA WILCZAKI

Przez formularz „zamów receptę” można zamawiać wyłącznie leki stałe. Przyjmujemy zamówienia tylko od Pacjentów Przychodni Rodzinnej Wilczaki.

Odbiór recept odbywa się następnego dnia po godzinie 16.00 za okazaniem dowodu osobistego.


Dane zamawiającego:


Leki:

*

Oświadczam, że w/w leki są stale przeze mnie zażywane z powodu schorzeń przewlekłych, dawkowanie jest mi znane a ich wypisanie bez wizyty u lekarza jest uzasadnione moim niepogorszonym, stabilnym stanem zdrowia oraz nie zaszły okoliczności uzasadniające konieczność wizyty u lekarza.

Odbiór recepty:

Recepte odbiorę osobiścieReceptę odbierze osoba, którą upoważniam

Dane upoważnionego:



Powyższe oświadczenia dołącza się do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej pacjenta zamawiającego recepty. Podstawa prawna: art. 42 ust. 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jedn.: Dz. U. z 2011r. Nr 277, poz. 1634 z późn. zm.).

* pola wymagane

Zamów receptę Przychodnia Wilczaki